浙江省申請幼兒園教師資格人員體格檢查表
- 時間：
- 2019-09-19 17:15:58
- 作者：
- 陳老師
- 閱讀：
- 來源：
- 浙江省教師資格證
浙江省申請幼兒園教師資格人員體格檢查表
(2010年12月制定)
| 身份證號碼 | 一寸照片 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 姓 名 | 主檢醫(yī)師意見： 簽名： |
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| 性別 | 出生年月 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 既往 病史 |
1.肝炎 2.結(jié)核 3.皮膚病 4.性傳播性疾病 5.精神病 6.其他： 受檢者確認(rèn)簽字： |
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| 眼科 | 裸眼視力 | 右： | 矯正視力 | 右：矯正度數(shù) | 檢查者 | 醫(yī)師意見： 簽名： |
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| 左： | 左：矯正度數(shù) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 色覺檢查 | 彩色圖案及彩色數(shù)碼檢查： 色覺檢查圖名稱： 單色識別能力檢查：（色覺異常者查此項(xiàng)） 紅（ ） 黃（ ） 綠（ ） 藍(lán)（ ） 紫（ ） |
檢查者 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 眼病 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 內(nèi)科 | 血壓 | / kpa | 檢查者 | 醫(yī)師意見： 簽名： |
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| 發(fā)育情況 | 心臟及血管 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 呼吸系統(tǒng) | 神經(jīng)系統(tǒng) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 腹部器官 | 肝 脾 腎 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 其它 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 外科 | 身高 | 厘米 | 體重 | 千克 | 頸部 | 醫(yī)師意見： 簽名： |
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| 皮膚 | 面部 | 關(guān)節(jié) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 脊柱 | 四肢 | 檢查者 |
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| 其它 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 耳鼻喉 | 聽力 | 左耳 米 | 右耳 米 | 檢查者 | 醫(yī)師意見： 簽名： |
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| 嗅覺 | 檢查者 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 耳鼻咽喉 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 口腔科 | 唇腭 | 是否口吃 | 醫(yī)師意見： 簽名： |
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| 牙齒 | （齒缺失——————+——————） | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 其它 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 胸部透視 醫(yī)師簽名： | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 化驗(yàn)檢查 | 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT) | 滴蟲 | 檢查者 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 淋球菌 | 梅毒螺旋體 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 外陰陰道假絲酵母菌（念珠菌） | 其他 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 肝臟功能 | 體檢結(jié)論 | 主檢醫(yī)師簽名： 年 月 日（醫(yī)院蓋章） |
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| 主檢醫(yī)師意見： 簽名： |
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說明：1.“既往病史”一欄，申請人必須如實(shí)填寫，如發(fā)現(xiàn)有隱瞞嚴(yán)重病史，不符合認(rèn)定條件者，即使取得資格，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)收回認(rèn)定資格。滴蟲、外陰陰道假絲酵母菌指婦科檢查項(xiàng)目。
2. 主檢醫(yī)師作體檢結(jié)論要填寫合格、不合格兩種結(jié)論，并簡單說明原因。
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