浙江省申請幼兒園教師資格人員體格檢查表
- 時間:
- 2019-09-19 17:15:58
- 作者:
- 陳老師
- 閱讀:
- 來源:
- 浙江省教師資格證
浙江省申請幼兒園教師資格人員體格檢查表
(2010年12月制定)
身份證號碼 | 一寸照片 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
姓 名 | 主檢醫(yī)師意見: 簽名: |
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性別 | 出生年月 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
既往 病史 |
1.肝炎 2.結(jié)核 3.皮膚病 4.性傳播性疾病 5.精神病 6.其他: 受檢者確認(rèn)簽字: |
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眼科 | 裸眼視力 | 右: | 矯正視力 | 右:矯正度數(shù) | 檢查者 | 醫(yī)師意見: 簽名: |
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左: | 左:矯正度數(shù) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
色覺檢查 | 彩色圖案及彩色數(shù)碼檢查: 色覺檢查圖名稱: 單色識別能力檢查:(色覺異常者查此項(xiàng)) 紅( ) 黃( ) 綠( ) 藍(lán)( ) 紫( ) |
檢查者 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
眼病 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
內(nèi)科 | 血壓 | / kpa | 檢查者 | 醫(yī)師意見: 簽名: |
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發(fā)育情況 | 心臟及血管 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
呼吸系統(tǒng) | 神經(jīng)系統(tǒng) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
腹部器官 | 肝 脾 腎 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
其它 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
外科 | 身高 | 厘米 | 體重 | 千克 | 頸部 | 醫(yī)師意見: 簽名: |
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皮膚 | 面部 | 關(guān)節(jié) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
脊柱 | 四肢 | 檢查者 |
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其它 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
耳鼻喉 | 聽力 | 左耳 米 | 右耳 米 | 檢查者 | 醫(yī)師意見: 簽名: |
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嗅覺 | 檢查者 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
耳鼻咽喉 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
口腔科 | 唇腭 | 是否口吃 | 醫(yī)師意見: 簽名: |
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牙齒 | (齒缺失——————+——————) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
其它 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
胸部透視 醫(yī)師簽名: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
化驗(yàn)檢查 | 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT) | 滴蟲 | 檢查者 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
淋球菌 | 梅毒螺旋體 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
外陰陰道假絲酵母菌(念珠菌) | 其他 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
肝臟功能 | 體檢結(jié)論 | 主檢醫(yī)師簽名: 年 月 日(醫(yī)院蓋章) |
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主檢醫(yī)師意見: 簽名: |
說明:1.“既往病史”一欄,申請人必須如實(shí)填寫,如發(fā)現(xiàn)有隱瞞嚴(yán)重病史,不符合認(rèn)定條件者,即使取得資格,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)收回認(rèn)定資格。滴蟲、外陰陰道假絲酵母菌指婦科檢查項(xiàng)目。
2. 主檢醫(yī)師作體檢結(jié)論要填寫合格、不合格兩種結(jié)論,并簡單說明原因。