浙江省申請(qǐng)教師資格人員體格檢查表(2010年12月修訂)
- 時(shí)間：
- 2019-09-19 17:16:14
- 作者：
- 胡老師
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- 來(lái)源：
- 浙江省教師資格證
浙江省申請(qǐng)教師資格人員體格檢查表
（2010年12月修訂）
（2010年12月修訂）
| 身份證號(hào)碼 | 一寸照片 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 姓 名 | 主檢醫(yī)師意見： 簽名： |
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| 性別 | 出生年月 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 既往病史 | 1.肝炎 2.結(jié)核 3.皮膚病 4.性傳播性疾病 5.精神病 6.其他： 受檢者確認(rèn)簽字： |
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| 眼科 | 裸眼視力 | 右： | 矯正視力 | 右：矯正度數(shù) | 檢查者 | 醫(yī)師意見： 簽名： |
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| 左： | 左：矯正度數(shù) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 色覺(jué)檢查 | 彩色圖案及彩色數(shù)碼檢查： 色覺(jué)檢查圖名稱： 單色識(shí)別能力檢查：（色覺(jué)異常者查此項(xiàng)） 紅（ ） 黃（ ） 綠（ ） 藍(lán)（ ） 紫（ ） |
檢查者 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 眼病 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 內(nèi)科 | 血壓 | / kpa | 檢查者 | 醫(yī)師意見： 簽名： |
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| 發(fā)育情況 | 心臟及血管 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 呼吸系統(tǒng) | 神經(jīng)系統(tǒng) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 腹部器官 | 肝 脾 腎 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 其它 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 外科 | 身高 | 厘米 | 體重 | 千克 | 頸部 | 醫(yī)師意見： 簽名： |
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| 皮膚 | 面部 | 關(guān)節(jié) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 脊柱 | 四肢 | 檢查者 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 其它 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 耳鼻喉 | 聽力 | 左耳 米 | 右耳 米 | 檢查者 | 醫(yī)師意見： 簽名： |
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| 嗅覺(jué) | 檢查者 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 耳鼻咽喉 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 口腔科 | 唇腭 | 是否口吃 | 醫(yī)師意見： 簽名： |
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| 牙齒 | （齒缺失——————+——————） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 其它 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 胸部透視 醫(yī)師簽名： | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 肝臟功能 | 體檢結(jié)論 | 主檢醫(yī)師簽名： 年 月 日（醫(yī)院蓋章） |
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| 主檢醫(yī)師意見： 簽名： |
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2. 主檢醫(yī)師作體檢結(jié)論要填寫合格、不合格兩種結(jié)論，并簡(jiǎn)單說(shuō)明原因。
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