浙江省申請(qǐng)教師資格人員體格檢查表(2010年12月修訂)
- 時(shí)間:
- 2019-09-19 17:16:14
- 作者:
- 胡老師
- 閱讀:
- 來(lái)源:
- 浙江省教師資格證
浙江省申請(qǐng)教師資格人員體格檢查表
(2010年12月修訂)
(2010年12月修訂)
身份證號(hào)碼 | 一寸照片 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
姓 名 | 主檢醫(yī)師意見: 簽名: |
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性別 | 出生年月 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
既往病史 | 1.肝炎 2.結(jié)核 3.皮膚病 4.性傳播性疾病 5.精神病 6.其他: 受檢者確認(rèn)簽字: |
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眼科 | 裸眼視力 | 右: | 矯正視力 | 右:矯正度數(shù) | 檢查者 | 醫(yī)師意見: 簽名: |
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左: | 左:矯正度數(shù) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
色覺(jué)檢查 | 彩色圖案及彩色數(shù)碼檢查: 色覺(jué)檢查圖名稱: 單色識(shí)別能力檢查:(色覺(jué)異常者查此項(xiàng)) 紅( ) 黃( ) 綠( ) 藍(lán)( ) 紫( ) |
檢查者 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
眼病 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
內(nèi)科 | 血壓 | / kpa | 檢查者 | 醫(yī)師意見: 簽名: |
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發(fā)育情況 | 心臟及血管 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
呼吸系統(tǒng) | 神經(jīng)系統(tǒng) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
腹部器官 | 肝 脾 腎 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
其它 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
外科 | 身高 | 厘米 | 體重 | 千克 | 頸部 | 醫(yī)師意見: 簽名: |
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皮膚 | 面部 | 關(guān)節(jié) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
脊柱 | 四肢 | 檢查者 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
其它 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
耳鼻喉 | 聽力 | 左耳 米 | 右耳 米 | 檢查者 | 醫(yī)師意見: 簽名: |
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嗅覺(jué) | 檢查者 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
耳鼻咽喉 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
口腔科 | 唇腭 | 是否口吃 | 醫(yī)師意見: 簽名: |
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牙齒 | (齒缺失——————+——————) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
其它 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
胸部透視 醫(yī)師簽名: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
肝臟功能 | 體檢結(jié)論 | 主檢醫(yī)師簽名: 年 月 日(醫(yī)院蓋章) |
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主檢醫(yī)師意見: 簽名: |
2. 主檢醫(yī)師作體檢結(jié)論要填寫合格、不合格兩種結(jié)論,并簡(jiǎn)單說(shuō)明原因。
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